메디칼타임즈=이창진 기자신포괄수가 시범사업 참여병원의 전성기가 유형별 조정계수라는 복병을 만나 사그라들 조짐을 보여 주목된다.병원 수익과 직결되는 포괄수가를 좌우할 유형별 조정계수 전면 적용 시 중증질환 확대와 재원일수 단축에 어려움을 겪고 있는 다수의 중소병원에 불리하다는 시각이다.메디칼타임즈 취재결과, 보건복지부는 올해부터 신포괄수가 시범사업 참여 병원을 대상으로 유형별 조정계수 범위를 단계적으로 확대 시행 중인 것으로 나타났다.신포괄수가 참여병원들이 포괄수가에 영향을 미치는 유형별 조정계수 비중 확대에 긴장하고 있다.올해부터 매년 포괄수가 항목의 30%씩 확대해 2024년부터 기관별 조정계수를 없애고 유형별 조정계수로 전면 확대 시행할 예정이다.신포괄수가 요양급여비용은 포괄수가+비포괄수가+가산수가로 이뤄진다. 복잡한 술식으로 구성된 포괄수가의 핵심은 기준수가와 일당수가이다. 조정계수가 중요한 점은 기준수가와 일당수가를 결정하는 변수이기 때문이다.조정계수 반영 비중을 100로 하면, 기관별 조정계수 80과 유형별 조정계수 20를 적용해왔다. 하지만 올해부터 유형별 조정계수 비율을 단계적으로 확대할 경우 상황은 달라진다.의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원), 의료보장 종류(건강보험과 의료급여), 진료과별(내과계, 외과계, 정신과) 환자구성 지표(CMI)와 장기도지표(LI) 기준에 입각해 유형별 조정계수가 결정된다.기존 병원별 조정계수를 개별적으로 평가받았다면, 향후 병원을 유형별로 묶어 동일한 조정계수를 적용한다는 의미이다.복지부는 말을 아끼고 있지만 신포괄수가 진료비 증가 억제와 내부경쟁 유도 방안이라는 관측이다.2020년 말 기준, 신포괄수가 98개 참여병원의 건강보험 진료 총액은 약 3조 4000억원으로 매년 증가세를 보이고 있다.■조정계수, 포괄수가 핵심 "유형별 확대 적용하면 병원별 희비 갈려"유형별 조정계수를 주목하는 또 다른 이유는 정책가산의 지속성 여부이다.현재 신포괄수가 병원은 최대 35%의 정책가산을 별도 적용받고 있다. 복지부는 정책가산을 폐지하는 대신 포괄수가에 녹이는 방안을 검토 중이다.신포괄수가 비용 산출의 핵심인 포괄수가는 조정계수에 의해 좌우된다.유형별 조정계수에서 높은 그룹에 배정돼야 포괄수가 비용이 동반 상승할 수 있다.신포괄수가 종합병원 보직자는 "올해는 유형별 조정계수를 30% 반영해 체감이 크지 않지만 향후 전면 적용 시 병원별 희비가 갈릴 수 있다"면서 "포괄수가 평가기준과 보정 항목 하나만 변경되더라도 병원 경영 실적과 직결된다. 벌써부터 시범사업 참여를 접어야 한다는 소리가 들린다"고 전했다.다른 병원 경영진은 "유형별 조정계수에서 높은 등급 그룹에 묶이기 위해 중증질환 진료와 수술 등 다양한 개선이 필요하다"며 "하지만 중소병원 환자군은 상급종합병원과 비교하면 단조롭다. 결국 신포괄수가 지출 비용을 억제하겠다는 의미로 해석된다"고 꼬집었다.신포괄수가 참여병원에 포함된 울산대병원과 삼성창원병원 등 상급종합병원 2곳의 환자군 중증도 등을 감안할 때 유형별 조정계수에서 유리하게 작용한다는 점에서 상대적 박탈감에 직면한 중소병원의 불만이 더욱 거세질 전망이다. 

메디칼타임즈=이창진 기자 보건당국이 신포괄수가(신DRG) 핵심인 정책가산을 인하하고 의료 질 기본 수가를 인상하는 방안을 검토하고 있어 주목된다. 5일 의료계에 따르면, 보건복지부는 최근 의료단체와 신포괄협의체 회의를 열고 신포괄수가 개선방안을 논의했다. 신포괄수가는 기존 포괄수가(맹장수술, 백내장수술, 편도선 수술, 탈장수술, 제왕절개술, 자궁수술 등 7개 질환)의 한계를 개선하기 위한 새로운 지불모형으로 병원과 종합병원을 대상으로 하고 있다. 복지부는 신포괄수가 핵심인 정책가산을 낮추고, 기본수가를 높이는 방안을 검토하고 있다. 세부적으로 병원과 종합병원을 대상으로 500여개 질병군을 대상으로 진료에 필요한 의료서비스를 포괄수가로 묶고, 의사 시술 등 특정진료를 별도 보상하는 방식이다. 즉, 포괄수가와 행위별수가를 혼합한 보상 제도인 셈이다. 신포괄수가의 가장 큰 장점은 정책가산이다. 복지부는 해당 질환군 급여 분야에서 평균 120%, 최대 135% 정책가산을 부여했다. 환자 입장에서는 묶은 수가로 인해 본인부담 비용은 낮아지고, 참여 병원은 입원 환자 당 최대 35% 별도 가산을 받을 수 있다는 의미다. 신포괄수가 시범사업 초기 건보공단 일산병원과 지방의료원 중심에서 정책가산 신설 이후 대학병원을 중심으로 종합병원 참여가 쇄도했다. 올해 1월말 기준, 종합병원 84개소와 병원 12개소 그리고 상급종합병원 2개소 등 총 98개소가 신포괄수가에 참여하고 있다. 하지만 최근 복지부는 신포괄협의체에서 최대 35%인 정책가산을 인하하고, 기본 신포괄수가를 인상하는 중장기 개선방안을 제시했다. 신포괄수가 총량은 유지하되, 정책가산에 쏠린 수가 비중을 낮추고 의료 질 평가를 중심으로 기본 수가를 높이겠다는 것이 복지부 전략이다. 정책가산 등 수가변화 수치는 의료단체와 지속적인 협의를 통해 구체화할 예정이다. 의료계는 건강보험 지출 억제를 위한 참여 병원 옥죄기라는 시각이다. 보라매병원과 강남성심병원, 강동경희대병원, 상계백병원, 강남차병원, 강원대병원, 명지병원, 양지병원, 세종병원 등 유수 종합병원 참여는 정책가산에 기인했다. 종합병원 병원장은 "신포괄수가 참여 병원이 늘어난 것은 정책가산 때문이다. 정책가산 제도화에는 동의하나 자칫 의료 질을 명분으로 참여 병원 진료비 심사 강화와 재정 지출을 억제하는 수단으로 이어질 수 있다"고 지적했다. 복지부는 분석심사 원칙을 정하기 위한 것일 뿐 현미경 심사와 무관하다고 해명했다. 보험급여과 관계자는 "정책가산의 실효성을 높이기 위해 기본 수가를 높이는 방안을 검토하고 있지만 총량은 동일하다"면서 "신포괄수가 재정 지출이 증가하고 있지만 세밀한 진료비 심사는 하지 않고 있다. 분석심사 적용 방안을 위한 것으로 현재와 큰 차이는 없을 것"이라고 답변했다. 이와 별도로 상급종합병원인 울산대병원과 삼성창원병원 2개소의 신포괄수가 지속 여부는 상반기 중 판가름날 전망이다. 복지부는 다른 상급종합병원과의 형평성과 진료비 지출 등을 검토해 신포괄수가 적용 지속 여부를 확정할 예정이다. 대학병원 관계자는 "정부 입장에서 신포괄수가는 비급여 자료 파악과 진료비 억제를 위한 효과적인 정책 수단"이라면서 "울산대병원과 삼성창원병원이 상급병원에 진입한 것은 신포괄수가 참여병원이 의료 질적인 면에서 우수하다는 반증이다. 거시적으로 참여대상을 상급병원으로 확대하는 것이 바람직하다"고 주장했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 문재인 정부 집권 4년차에 들어서 비급여 관리 강화를 전면에 내세우고 있다. 의료기관별로 하는 각기 다른 비급여 진료 항목을 표준화, 정리하는 작업을 하는 한편, 보험업계가 강하게 요구해왔던 '코드 표준화'도 건보공단과 심평원이 앞 다퉈 추진 중이다. 여기에 내년부터는 두 기관의 비급여 관리 레이더 '사각지대'로 지적됐던 '의원급 의료기관'을 겨냥한 정책인 진료비용 조사도 시범사업을 거쳐 제도화를 앞두고 있다. 자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 그렇다면 복지부의 지위 아래 건보공단, 심평원은 비급여 관리 정책에 이처럼 왜 몰두하는 것일까. 31일 메디칼타임즈는 두 기관이 준비 중인 비급여 관리 강화 정책을 확인하고, 추진된 배경을 살펴봤다. 비급여 관리 못 하면 문케어 '실패' 가능성 커져 우선 건보공단은 심평원은 올해 업무분담을 통해 비급여 관리 강화 정책 안에서 각자의 역할을 찾아냈다. 구분하자면 건보공단은 각 진료과목별로 비급여 진료 항목 정리, 표준화하는 한편, 심평원은 비급여 진료 항목에 코드를 부여하는 작업을 진행하고 있다. 건보공단의 경우 김용익 이사장의 지휘 아래 지속해서 비급여 자료 수집 의료기관 수 확대에 공을 들여왔다. 그 결과, 2016년 47기관이었던 수집기관은 2020년 1600기관으로 크게 늘어났다. 제출받은 비급여 상세내역 자료를 기반으로 실태파악, 변동요인 분석 등 지속적인 의료기관 모니터링 체계를 구축해 소위 풍선효과를 억제하고, 정부 손아래에 비급여가 관리될 수 있는 체계를 마련하겠다는 구상이다. 이 같은 규제책을 두고서 의료계는 비급여 진료비 상승을 잡지 않고서는 문재인 케어의 성공도 보장할 수 없다는 점이 배경이 됐다. 2018년도 요양기관 종별 건강보험 보장률 현황이다. 이 가운데 건보공단은 조만간 2019년 보장률 현황을 발표할 예정이다. 실제로 지난해 건보공단이 발표한 진료비 실태조사 결과를 보면, 문재인 정부 들어서 중증·고액 질환과 아동·노인 의료비에 건강보험 재정을 집중적으로 투입하면서 관련 보장률이 일정 부분 상승했지만, 기대보다 낮은 63.8%에 머물렀다. 보장률은 2022년 70% 달성이라는 정부 목표를 고려하면 기대에 못 미치는 성과. 즉 문재인 정부가 목표로 제시한 70% 보장률에 근처에라도 가기 위해선 계획된 급여화 작업과 함께 비급여 진료비 억제책 병행이 필수적이라는 뜻이다. 이 때문에 야당을 중심으로는 보장률 달성 목표를 70%가 아닌 65%로 수정해야 한다는 의견도 제시되고 있는 실정이다. 문재인 케어 설계서부터 진두지휘한 김용익 이사장도 이 같은 점을 인정했다. 김 이사장은 "문재인 케어 성패는 풍선효과와의 싸움"이라며 "비급여를 파악하고 코드화하고 합리적 가격 형성할 수 있게 유도, 그 가운데 풍선효과를 제어할 수 있도록 비상한 노력을 기울이겠다"고 규제책 도입을 시사하기도 했다. 대형병원 보단 병‧의원 겨냥 왜? 이 가운데 심평원은 직접적인 비급여 풍선효과를 막기 위한 실행자 역할에 나섰다. 비급여 항목 코드화 작업과 함께 병원에만 실시하던 진료비용 공개를 내년부터 의원에까지 확대하는 역할을 맡게 된 것이다. 이미 10월부터 일부 의원을 대상으로 시범사업을 진행 중인데 내년부터는 제도화로 전환, 심평원의 요구에 불응한 의원은 200만원 과태료 처분을 받게 된다. 또한 그동안은 책자나 유인물로 비급여 진료 설명을 대체해 왔지만 내년부터는 불법이다. 환자‧보호자에게 비급여 진료 전 환자가 치료비용을 예상하고 선택할 수 있도록 직접 설명해야 한다. 심평원은 대한의사협회 등 의료계의 의견을 듣고 설명 당사자 등 구체적인 시행방안을 정한다고 하지만, 풍선효과 차단책이 시급한 만큼 정부의 의지대로 추진할 가능성이 어느 때보다 큰 상황이다. 연도별 진료과목별 건강보험 보장률 현황이다. 신경과와 재활의학과의 비급여 진료비율이 눈의 띄게 늘어난 모습이다. 심평원의 의원급 진료비용 공개도 이들에게 집중된 가능성이 높다. 이에 대해 심평원 측은 "의원급 내에서도 동일 비급여 항목의 가격차이가 크고, 일부 항목은 병원보다 가격이 높은 도 있다. 일단 의료계의 의견을 충분히 듣겠다"면서도 "비급여 코드 관련해서는 앞으로 의료기관이 정리된 코드를 의무적으로 사용하는 방안을 마련하겠다"고 의지를 보였다. 이 같은 규제책은 정부가 비급여 풍선효과의 근원지를 '의원'으로 보고 있다는 데에서 시작된다. 보장성 강화가 대형병원 진료 위주인 중증질환 중심으로 이뤄지다보니 상대적으로 의원급 의료기관의 비급여 관리가 제대로 이뤄지지 못하고 있다는 점이 작용된 것으로 볼 수 있다. 실제로 정부 정책이 본격 시행된 2018년 전체 보장률은 1%p라도 상승했지만 의원의 보장률은 오히려 2017년에 비해 2.4%p 떨어진 57.9%로 추락했다. 반대로 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 진료 본인부담률은 의원에서 3.2%p 증가해 22.8%를 기록했다. 2009년도만 해도 70.3%나 기록했던 의원의 건강보험 보장률이 10년 사이 크게 줄어들어 60% 선마저 무너졌다. 그만큼 의원은 급여 진료가 줄고, 비급여 진료에 의존하고 있다는 방증이다. 익명을 요구한 대한병원협회 임원 역시 "문재인 케어의 추진 상황을 들여다보면 정부의 주택 규제제도와 일맥상통하는 점이 많다"며 "특정지역에 규제를 가하면 풍선효과로 인근 지역의 집값이 상승하는 것처럼 건강보험 보장률도 마찬가지로 흘러가고 있다. 문재인 정부의 집권 하반기로 접어든 만큼 정부의 비급여 관리 의지는 강할 수 밖에 없다"고 평가했다. 이어 "의원의 보장률 하락이 대표적인 예"라며 "이 때문에 건보공단과 심평원 모두 비급여 관리 제도 도입을 앞 다퉈 추진하는 이유이기도 하다. 다만, 비급여 공개 대상을 의원까지 확대하는 것은 필수의료 등과 관계없이 모든 비급여를 정부 아래 두고 관리하겠다는 것인데 사실상 쉽지 않은 부분"이라고 전망했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 보건복지부 신임 김강립 차관이 임명 첫날 국회 방문을 시작으로 문케어와 저출산고령화 등 보건의료 정책에 총력을 기울일 것으로 보인다. 27일 메디칼타임즈 취재결과, 김강립 차관은 지난 24일 복지부 내부 통신망을 통해 "고령화 등에 따른 의료비 부담 증가 등에 대비해 보건의료체계 지속가능성을 높이고, 보건의료 서비스에 대한 국민들의 체감도와 만족도를 높이는 데 역량을 집중하겠다"고 밝혔다. 김강립 신임 차관은 취임사를 통해 박능후 장관을 보좌하면서 최선을 다하겠다고 말했다. 2018년도 복지부 시무식 모습. 김강립 신임 차관은 이날 서면 취임사에서 "인생의 절반 이상을 몸담았던 복지부에 차관으로서 여러분들과 함께 일할 수 있게 되어 개인적으로 큰 영광으로 생각한다"면서 "새정부 첫 차관으로 포용적 복지 기반을 마련해 주신 전임 권덕철 차관님께 진심으로 깊은 감사와 존경의 말씀을 드린다. 여러 선배 차관님들이 말씀하셨던 막중한 책임감과 사명감이 비로소 실감 난다"고 소감을 피력했다. 앞서 청와대 고민정 대변인은 전날(23일) 김강립 복지부 차관(행시 33회, 연세대 사회학과) 인선과 관련, "복지부 주요 보직을 역임하며 건강보험 보장성 강화와 건강보험료 부과체계 개편 등 굵직한 정책을 추진해 온 관료"라면서 "정책 기획력과 조정능력이 뛰어나 바이오헬스 산업 육성과 포용국가 구현 등 보건복지 분야 핵심 국정과제를 차질 없이 실현해 나갈 것으로 기대한다"고 말했다. 김강립 차관은 "정부 출범 이후 지난 2년간 복지부는 포용적 복지국가 실현을 목표로 국민의 삶의 질 향상을 위해 복지제도와 인프라를 적극 확충해왔다. 건강보험 보장성 강화와 아동수당, 치매 국가책임제, 기초생활보장제도 부양의무자 기준 폐지 등 추진해 온 정책에 대해 국민들도 높게 평가해 주고 있다"고 자평했다. 그는 "하지만 아직 가야할 길이 많이 남아 있다"고 전제하고 "빈곤과 질병으로 고통 받고 있는 국민들이 있고, 정책의 손길이 미치지 못한 사각지대도 존재한다. 최근 경제상황과 양극화 심화, 저출산고령화, 4차 산업혁명 등에 따른 사회구조적 변화에 대응해 재구조화하고 새롭게 다져야 할 정책도 늘어나고 있다"고 진단했다. 김강립 차관은 재임 중 보건 및 복지 분야 5개 역점 과제를 제시했다. 김 차관은 우선, 사회안전망 강화를 통해 소외받지 않고 안심하고 기본적인 생활을 누릴 수 있도록 노력하겠다고 말했다. 그는 특히 고령화 등에 따른 의료비 부담 증가 등에 대비해 보건의료체계 지속 가능성을 높이고, 보건의료서비스에 대한 국민들의 체감도와 만족도를 높이는 데 집중하겠다며 문케어로 명명된 보장성 강화 지속 추진과 진료비 억제 정책을 시사했다. 이어 저출산과 고령화 구조적 위기에 선제적이고 적극 대응하겠다는 입장을 분명히 했다. 김강립 차관은 "인구정책의 실질적인 주무부처로서 복지부가 책임감을 갖고 적극 대응해 나가자"며 소아와 노인 대상 보건 및 복지정책 개선을 예고했다. 끝으로 "일할 맛 나는 조직, 직원들이 행복한 조직을 만들도록 노력하겠다"면서 "직원들이 행복해야 국민들이 행복한 정책을 만들고 실행할 수 있다. 소통하고 배려하는 조직문화를 함께 만들어 가자"며 후배 공무원들의 협조를 당부했다. 김강립 차관은 "복지부가 국민행복 1등 부처, 직원행복 1등 부처가 되기를 소망한다. 평생을 몸담고 있는 복지부가 대한민국에서 가장 일 잘하는 부처, 가장 행복한 부처가 될 수 있도록 함께 노력하자"고 전하고 "저도 보건복지 가족의 일원으로서 항상 여러분들과 함께 하겠다"고 약속했다. 신임 김강립 차관은 24일 업무 수행 첫날 여의도 국회를 방문해 보건복지위원회 소속 여야 의원 및 보좌진 등을 예방하고 복지부 정책에 대한 조언과 협조를 구했다. 김강립 차관은 문케어을 비롯한 정부의 국정과제 등 5개 역점 과제를 총력을 집중하겠다고 밝혔다. 복지부 한 공무원은 "김강립 신임 차관은 별도 취임식 없이 부서를 방문해 공무원들을 격려하는 것으로 업무를 시작했다"면서 "일각에서 제기된 경제부처 낙하산 인사가 아닌 내부 승진으로 공무원들 대다수가 김 차관 임명을 반기고 있다"고 전했다. 김강립 신임 차관은 이번주 보건의료 및 복지 분야 국과장으로부터 핵심 현안과제를 중심으로 업무보고를 받고 있어 간부진들의 외부 일정 변동이 불가피할 것으로 전망된다. 복지부는 현재 박민수 기획조정실장 직무대리(정책기획관, 행시 36회, 서울대 경제학과)와 강도태 보건의료정책실장(행시 35회, 고려대 무역학과), 배병준 사회정책실장(행시 32회, 고려대 사회학과), 양성일 인구정책실장(행시 35회, 서울대 사회복지학과) 등 4실 체계를 유지하며 향후 이뤄질 실국장급 인사에 촉각을 곤두세우는 형국이다.

메디칼타임즈=이창진 기자정부가 의료체계 지속발전을 위해 수가 정상화와 의료공급자 바로세우기에 시급히 나서야 한다는 주장이 제기됐다. 한림의대 이근영 교수. 한림의대 산부인과 이근영 교수(임상보험의학회 이사장, 한림대의료원 부의료원장)는 25일 중앙대병원에서 열린 임상보험의학회 춘계학회에서 '향후 30년 보건의료에서 의료공급자의 역할' 강연을 통해 이같이 밝혔다. 이날 이근영 교수는 "건강보험 시행 후 지난 30년간 수요자 저변 확대로 의료정책이 지속됐다"면서 "정부와 수요자는 최고 수준의 의료를 요구하면서 수가는 통제해 의사를 조이기만 했다"고 환기시켰다. 이어 "새로운 의료정책을 의사들에게 사전 통보나 협의 없이 그들이 고용한 우수인력을 시켜 연구하고, 입법화해 법제화하고 실행한다"며 "복지부와 심평원, 건보공단, 보사연 등 의료정책 연구결과를 정부의 구미에 맞게 유도하고 정책을 발표하고 개정, 시행하는 것이다"라고 비판했다. 그는 "의료단체 대표인 의사협회와 병원협회의 사정은 어떠한가"라고 반문하고 "정부에 의해 많이 진행된 정책을 임시방편으로 연구해 개선을 요구하지만 정부는 대개 이를 무시해 버린다"고 전했다. 이 교수는 "외부 우수인력이 의협과 병협 연구에 흔쾌히 참여하지 않은 이유는 연구비도 얼마 안 되고, 정부 의료정책을 소신 있게 비평하고 개선하려 하지도 않는다"고 꼬집었다. 의사들의 의견을 배제한 대표적인 의료정책으로 7개 질환군 포괄수가제(DRG) 전면시행을 꼽았다. 그는 "다른 내용은 차지하더라도 DRG가 진료비 억제 목적이라면, 지난해부터 진료비가 감소하는 현실에서 제도를 없애는 것이 마땅하다"면서 "정부는 의료현장에서 문제가 야기되든 말든 질환군을 확대하지 않겠다고 말로 의사들의 지적을 거들떠보지 않는다"고 주장했다. 이 교수는 "향후 30년 의료정책은 정부의 중립에 입각한 공급자 바로세우기, 다시 말해 의사 제값받기에 초점을 맞춰야 한다"고 말했다. 이근영 교수는 "정부는 의료소비자 입장만 대변하지 말고 중립적 입장을 취해야 한다"면서 "저수가, 저부담, 저급여 유지정책을 중지하고 고품질 의료서비스 지속유지를 위한 건강보험 재정 확대를 먼저 고민해야 한다"고 제언했다. 그는 "향후 30년은 의료공급 정상화를 위한 수가 정상화를 최우선적으로 추진하고, 의사들이 관리 역할을 해야 한다"고 말하고 "정부는 의료계를 생색내기 파트너가 아닌 실질적 동반자로 인식해야 한다"고 재차 강조했다. 이근영 교수는 "의료공급자도 보건의료정책을 비판만 하지 말고, 국민들이 최고 의료 질 요구에 부응할 수 있는 재원 확보에 능동적으로 참여해야 한다"며 "더불어 근거 중심으로 의사들의 관리자 몫을 찾기 위한 노력도 필요하다"고 조언했다. 한편, 임상보험의학회는 이날 정기총회에서 현 이사장인 이근영 교수를 연임시키고, 회장에 최종욱 원장(관악이비인후과의원)을 선출했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 2012년 메디칼타임즈 10대 뉴스 다사다난했던 2012년이 저물어가고 있다. 올해 의료계는 포괄수가제 당연적용 등으로 역사의 전환점에 선 한해였다. 올 한해 의료계의 화두를 정리하고, 2013년의 희망을 설계한다. [편집자 주] ⑤지불제도 개편 서막 포괄수가제 수술거부까지 치달은 포괄수가제(DRG)가 지난 7월부터 전격 시행됐다. 보건복지부는 지난 5월 30일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 7개 질병군 수술환자를 대상으로 7월부터 병의원급, 내년 7월부터 종합병원과 상급종합병원에 의무 적용하는 포괄수가제 수가 개정안을 의결했다. 이를 적용하면 ▲자궁 및 부속기 수술 ▲편도 및 아데노이드수술 ▲서혜 및 대퇴부탈장수술 ▲제왕절개분만 ▲충수절제술 ▲항문수술 ▲백내장 수술 등은 행위와 치료재료, 약제 등 비급여를 포함해 정부가 정한 비용만 청구할 수 있다. 의협은 지난 5월 포괄수가제 강제시행에 반대하며 건정심 회의 도중 퇴장했다. 당시 복지부 앞에서 가진 의협 기자회견 모습. 의사협회는 의료 질 저하 우려와 총액계약제 수순 밟기라며 건정심 전격 탈퇴라는 강경책으로 맞섰으나, 진료비 억제라는 포괄수가제의 큰 산을 넘지 못했다. 하지만 제도 시행까지 의료계의 반발은 거셌다. 의협과 함께 안과를 중심으로 산부인과와 외과, 이비인후과 등 4개 진료과가 수술 중단이라는 배수의 진과 신문광고를 통해 대국민 홍보에 돌입했다. 그러자 복지부에 이어 청와대까지 나서 15년간의 시범사업 성과를 토대로 적정진료와 적정수가의 대안이라고 반박하며 7월 시행에는 변함이 없다는 입장을 천명했다. 극한 대립 양상을 보인 포괄수가제는 새누리당 정몽준 의원이 의협을 전격 방문해 건정심 구조 개선을 약속하는 이벤트(?)로 맥없이 종료돼 개원의와 언론의 원성을 샀다. 그렇다고 포괄수가제에 대한 의료계 우려가 사라진 것은 아니다. 복지부는 연말까지 포괄수가 수가조정기전을 마련한다는 방침이었으나, 해당 진료과의 참여 거부로 지금까지 이렇다 할 성과를 도출하지 못하고 있는 상황이다. 의대생들은 지난 6월 임채민 장관의 고려대 강의 장소에서 흰 가운을 벗고 포괄수가제 시행에 반대하는 침묵 시위를 벌였다. 더구나 내년 7월부터 의무적용 기관인 종합병원과 상급종합병원의 반발 조짐도 점차 거세지는 형국이다. 포괄수가제의 분수령은 오는 19일 치러지는 대통령 선거이다. 포괄수가제 전면실시와 관련, 새누리당 박근혜 후보는 사회적 합의와 추가 검토라는 '반대'를, 민주통합당 문재인 후보는 '찬성'이라는 상반된 입장을 밝힌 상태이다. 의료계는 현재 제도의 전면 중단 또는 질병군 확대라는 포괄수가제 소용돌이의 기로에 서 있는 셈이다.

메디칼타임즈=이창진 기자|초점| 의사협회 차기 회장 노환규 후보 당선 제37대 대한의사협회 회장 선거가 노환규 후보의 승리로 마무리되면서 '의-정' 정책 변화에 이목이 집중되고 있다. 의사협회와 보건복지부는 그동안 의협 회장 선거를 의식해 민감한 의료정책 논의를 후순위로 미루는 모양새를 보여 왔다. 의료현안에 대한 노환규 당선자의 대응방안에 이목이 집중되고 있다. 의협회장 당선으로 만남이 예고된 노 당선자와 임채민 장관.(사진 왼쪽부터) 그러나 오는 4월 만성질환관리제(일명:선택의원제)를 비롯해 정책 현안 대부분이 올해와 내년 시행될 예정이어서 긴장이 고조되는 상황이다. 행동하는 의권 수호를 외치는 노환규 당선자가 건강보험 지속 가능성을 명분으로 의료계를 압박하는 임채민 장관과의 만남을 대비해 어떤 정공법을 구사할지 이목이 집중되는 대목이다. 우선, 다음달 시행되는 만성질환관리제는 의원급에 직면한 최대 현안이다. ◆4월 시행 앞둔 만성질환관리제…개원가 반대 여전 고혈압과 당뇨 환자를 대상으로 본인부담금을 30%에서 20%로 낮추는 '진료비 할인 제도'인 만성질환관리제는 환자가 재진 의사만 표명하면 된다. 하지만 제도 시행 일주일을 앞두고 만성질환관리제 청구 프로그램과 참여 의원의 인센티브 지급을 위한 차별화된 환자 관리 방안 등이 마련되지 않은 상태이다. 더구나 개원가에서는 제도 시행에 따른 의원급 양극화와 젊은 개원의들의 역차별, 주치의제 첫단계 등을 주장하며 반대하고 있어 시행 과정에서 갈등이 지속될 전망이다. 의료단체가 배제된 복지부의 '건강보험 미래개혁 기획단'도 주목할 부분이다. ◆건보기획단 결론 임박…상대가치총점제·대체조제 활성화 건강보험정책관을 단장으로 총괄개선반과 수가개선반, 약가개선반 등으로 운영 중인 기획단은 현재 막바지 단계에 접어든 상태이며, 4월 중순 개선방안을 확정짓고 보고한다는 방침이다. 이중 수가개선반은 진료비 증가 억제를 위한 상대가치총점관리제 도입과 간호등급제 등 수가가산 축소, 종별 외래가산액 본인부담 및 산정특례제도 폐지 등 의료기관 경영과 직결된 방안을 진척시키고 있다. 약가개선반도 약가인하의 사후관리 차원에서 저가약 대체조제 활성화와 약품비 수가 반영, 저가약 사용시 본인부담금 감면 등 의사의 처방권에 영향을 미치는 방안을 논의 중에 상태이다. ◆포괄수가제 수가 논의 갈등 증폭…7월 시행 불투명 오는 7월 시행되는 병의원급 포괄수가제(DRG) 당연적용 역시 개원가와의 갈등을 예고하고 있다. 의료단체가 참여한 포괄수가제 협의체를 통해 적정수가와 환자 분류체계 개선, 성과지불보상제 등을 5월까지 마무리한다는 방침이다. 또한 현재 시범 적용중인 신포괄수가 지역거점공공병원 확대 적용에 이어 2015년 포괄수가제와 연계한 통합모형 마련 등 진료비 억제를 위한 중장기 방안을 검토하고 있다. 그러나 포괄수가제 적정수가 마련을 위한 모든 의료기관 비급여 조사와 수가 연구용역 등 제도 시행을 위한 후속작업이 초기단계에 머물러 있어 7월 시행조차 낙관할 수 없는 상태이다. ◆리베이트 의사 면허취소·명단공표 등 갈등 예고 복지부가 추진중인 리베이트 근절 방안도 순탄치 않다. 의협을 제외한 병협 등 11개 보건의료단체는 지난해 11월 복지부 제의로 범 보건의료계의 자율적 대타협을 추진하는 자정선언을 했다. 하지만 4개월이 지난 현재까지 이렇다 할 진전 내용이 없는 상태이다. 기존 복지부 안에는 수가체계 합리화와 의약품 대금결제 기일 단축 등의 인센티브와 더불어 리베이트 제공자·수수자 퇴출(품목허가취소와 면허취소) 및 명단 공표 등 의사 권리를 박탈하는 이행담보 조건이 들어 있다. 복지부도 쌍벌제 시행 후 위축된 의료계 학술활동과 의사들의 자존심 회복 등의 보완책을 검토 중이지만 국민적 정서와 청와대의 눈길을 의식해 당분간 리베이트 근절책은 지속될 것으로 전망된다. 복지부 관계자는 "노환규 당선자 집행부가 구성되면 대화를 통해 정책 현안을 논의해 나갈 계획"이라면서 "당장은 어렵지만 지속적인 만남으로 서로의 오해와 불신을 회복할 수 있을 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자[진단]7개 질병군 포괄수가제 의무적용 명암 보건복지부는 15일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 지불제도 개편을 위한 7개 질병군 포괄수가제(DRG) 의무적용 확대 방안을 의결했다. 이에 따라 오는 7월부터 병원과 의원급에 이어 내년 7월 종합병원급 이상 모든 의료기관을 대상으로 맹장과 탈장, 치질, 백내장, 편도, 제왕절개, 자궁부속기수술 등 7개 질병군의 입원환자에 대한 포괄수가가 강제화 된다. 건정심은 15일 회의에서 7개 질병군 포괄수가제 의무적용 방안을 의결했다. 포괄수가제가 시행되면, 행위와 치료재료, 약제 등 수술과 치료에 필요한 급여 및 비급여와 상관없이 복지부가 정한 비용으로 청구해야 한다. ▲포괄수가제 지불제도 개편 추진 배경 복지부는 현 행위별 수가의 특성상 진료량과 비용은 건강보험의 지속가능성을 위협할 정도로 증가하고 있다는 입장이다. 진료비 증가분 중 입원진료비 증가율이 가장 높으며 입원일수 증가가 주된 원인이라고 판단하고 있다. 실제로 진료비 구성비 중 입원료는 2003년 9.5%에서 2009년 12.7%로 3.2%p 증가했으며, 입원일수도 한국은 14.6일로 OECD 7.2일에 비해 2배 이상 높은 상태이다. 또한 특수영상비용과 고가 검사장비 증가 그리고 비급여 증가 등도 포괄수가제 개편의 중요한 요인이다. OECD는 진료비 증가 억제를 위해 2010년과 2011년 포괄수가제로 지불제도 개편을 권고했으며, 보건의료미래위원회도 지난해 8월 포괄수가제의 단계적 확대를 복지부에 요청했다. ▲수가 적정화 등 포괄수가제 주요 쟁점 포괄수가제의 핵심 쟁점은 수가의 적정화이다. 복지부는 의료단체 등으로 구성된 포괄수가제 발전협의체를 통해 행위별 대비 수준과 제정소요 등을 고려한 수가개정 고시 개정을 추진한다는 방침이다. 더불어 의료계가 우려하는 중증도와 치료 다양성 등 7개 질병군의 환자분류체계의 개선안도 고시 개정시 포함할 예정이다. 7개 질병군별 종별 참여기관 현황.(단위:개소, %) 이밖에 진료 질 유지를 위한 7개 질병군의 합병증과 재입원률 등 질 지표개발 등 급여 적성성 평가와 적용 질병군 확대 방안도 검토한다는 전략이다. 하지만 의료계는 포괄수가 적정화에 회의적인 분위기이다. 일시적으로 행위별 수가보다 소폭 인상한 포괄수가를 책정 하더라도 결국 진료비 억제를 위한 지속적인 수가 인상을 기대하기 힘들다는 것이다. 또한 협의체를 통해 논의하더라도 급여적정성 평가를 통한 압박과 적용 질병군 확대 등 건강보험 체제 유지를 위해 의료계 희생이 동반될 수밖에 없다는 시각이다. 병원협회 정영호 보험위원장은 "수가 보상이 전제되지 않으면 치료재료와 약제 등을 제대로 사용할 수 없게 될 것"이라면서 "포괄수가제 협의체가 현재까지 4차 회의를 했으나 수가 문제는 제대로 논의되지 않았다"며 우려감을 표했다. 이비인후과의사회 홍성수 전 회장도 "복지부는 포괄수가 적정화를 약속하고 있으나 기존 상황을 보면 반짝 인상에 불과할 것"이라면서 "심평원의 개원의단체 설득 작업도 성과에만 급급할 뿐 수가로 이어질지 불투명하다"고 환기시켰다. ▲의료계-복지부, 향후 세부 논의과정 갈등 예고 복지부는 시행일정과 환자분류체계 규정 신설 등을 담은 건강보험법 시행령 법령을 조속한 시일 내 개정한다는 방침이다. 포괄수가제 협의체 논의 결과를 기초로 오는 5월까지 7개 질병군 포괄수가 개정안을 전문평가위원회와 건정심 심의를 거쳐 확정 고시할 예정이다. 의료단체가 포함된 포괄수가제 협의체에서 논의될 세부 내용. 보험급여과 배경택 과장은 "단기적으로 의료비가 증가하지만 중장기적으로 진료행태가 개선되면 감소할 것"이라며 "의사의 자율권 침해를 최소화하는 범위에서 의료계와 논의를 지속해 나갈 계획"이라고 말했다. 산부인과의사회 박노준 회장은 "의료계 반대에도 불구 건정심에서 의결된 만큼 협의체 논의에 중점을 둬야 할 것"이라면서 "포괄수가 현실화와 야간수술 수가가산, 중증도별 수가분류 등을 면밀하게 준비해야 한다"고 제언했다. 의료계 내부에서는 포괄수가제 의무적용은 질병군 전면 확대와 총액계약제 등 진료 규격화를 위한 첫 단추라는 우려감이 확산되고 있어 복지부와의 논의 과정이 순탄치 않음을 예고했다.

메디칼타임즈=이창열 기자“한 번 내원시 180일에서 365일분의 장기 처방을 하는 경우, 상태가 안정적인 만성질환 환자에 대해서만 2~3개월까지 인정함(가정의학과 투약료-3)” “10월에 고혈압 상병으로 내원하였던 환자가 동일상병으로 11월에 다시 내원하였는데 초진료를 산정한 경우 재진료로 조정됨(내과 진찰료-1)” “자궁의 만성 염증 질환, 자궁경부의 염증성 질환, 급성 골반 복막염, 방광염 주상병하에 비경구 항생제 사용비율 높은 의료기관에 대해서 심사 조정함(산부인과 투약료-7)” “라식수술 후 1~2개월이 지난 시점에서 행한 시점의 진료비는 라식수술의 치료종결시점을 최소 3개월 정도로 파악하여 비급여 처리함(안과 진찰료-1)” 7일 서울시의사회(회장 박한성)가 작년 12월 소속 회원 180개 의원을 대상으로 직접 방문 조사를 통해 건강보험심사평가원의 삭감사례를 수집한 결과에 따르면 전체 19개 전문과 중 39.5%가 청구액 대비 0.5~3% 가량 삭감되고 있는 것으로 나타났다. 동일 구간 대비 전문과별 삭감률은 신경외과가 71.5%로 가장 높았고 ▲ 신경과(66.7%) ▲ 흉부외과(55.9%) ▲ 소아과(53.4%) ▲ 비뇨기과(50%) ▲ 마취과(50.0%) ▲ 내과(47.3%) ▲ 산부인과(44.0%) ▲ 이비인후과(43.3%) 등의 순을 보였다. 시의사회 삭감사례에 따르면 진찰료의 경우 초ㆍ재진료 산정이 상당히 문제로 부각되었으며 해당 상병의 치료가 종결되지 않은 경우 다른 종류의 질환에 대한 치료의 경우 메모란을 통한 상세한 정보 기입을 통해 초진료 산정이 가능할 것으로 지적됐다. 또한 항생제의 경우 상당한 논란이 되고 있는 사안으로 사용에 있어서 기준이 엄격하게 적용되어 간과하기 쉬운 ketoprofen이나 piroxicam patch제제의 사용에 대해서는 특이 주의해야 할 것으로 보였다. 산부인과의 경우 단순히 모유억제를 위한 투약은 비급여 대상이므로 주의가 필요하며 빈혈제의 사용시에는 적응증을 증명할 수 있는 검사결과의 첨부가 반드시 필요한 것으로 지적됐다. 특히 안과 라식시술의 치료종결시점에 대해서는 수술 후 1주일로 보아야 한다는 주장부터 1개월 또는 3개월로 보아야 한다는 다양한 의견이 주장되고 있어 이에 대한 심평원의 명확한 심사기준을 공개할 것을 요구했다. 시의사회 박한성 회장은 “의약분업 시행과 의료보험 통합 이후 국민건강보험 재정의 적자가 눈덩이처럼 불어나자 정부는 근본적인 원인규명 및 그 대안을 제시하려는 노력없이 진료비 억제만을 위한 각종 고시 및 시행규칙을 남발했다”며 “심평원에서도 무리한 기준을 새로이 마련하거나 적용하여 진료비를 부당하게 삭감하는 경향이 날로 증가하고 있다”고 지적했다. 박 회장은 이어 “의사는 의료행위에만 신경 쓸 것이 아니라 잘못된 고시일지라도 각종 고시와 심사평가원 기준을 숙지하여 법규를 잘 몰라서 진료비를 부당하게 삭감당하지 않도록 노력해야 한다”고 강조했다.